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​258.通关丸详解钻研
发布日期:2022-08-31 23:46    点击次数:174

258.通关丸详解钻研

本材料由朱永库老人,在研究深造中医丹方学.《中医药方精选网》和多名老中医经历材料后所编辑,目标是在自身用方时,便于找方,应用便当。本篇主若是阐发了. 通关丸 药方的详解和钻研,供有缘人对症选药方      形成;黄柏60克  知母60克  肉桂3克   加减;1.方中可加桔梗,以宣瞿上焦,助利尿; 2.干冷较甚者,可加车前子、滑石、猪苓、木通等以加强渗湿通淋浸染; 3.气虚较甚者,加黄芪、白术以益气; 4.阴虚者,加生地、女贞子等以养阴; 5.热毒甚者,加葎草、贯众等以清热解毒; 6.兼瘀血者,加琥珀以利尿通淋,活血化瘀。 7.若服本方结果欠佳,可共同肉桂1、芫花外敷中极穴以助膀胱气化而利尿。 本方今世经常使用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路净化、急性肾小球肾炎、 严峻性排尿迟缓综合征、前列腺摘除术后排尿成效芜杂等而属热在下焦者。1.癃闭  2.小便淋沥 3.淋浊  4.热淋  5。肢体痛麻  6.火风疾苦悲戚  7.暮夜痛甚  8.二便不通   9.遗泄  10。郁证  11.疝  12。肾囊痈  1、外科 1.前列腺肥大  2.癃闭  3。排尿迟缓综合征  4.肾绞痛  2、妇产科 1.妊娠期急性尿路净化  2.产后尿潴留  [主治] 热在下焦之癃闭。小便不通,小腹胀痛,尿道涩痛,口不渴。 本方主治热在下焦之证,以小便不通,口不渴,舌红脉数为证治要点。通关丸(滋肾丸)  (《兰室秘藏》卷下)    [异名]  坎离丸(《明医指掌》卷2)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷6)、泄肾丸(《古今图书集成.医部全录》卷265)、通关滋肾丸(《天下中药成药处方集》上海方)、滋肾通关饮(《丁甘仁医案》卷6)。    [形成]  黄柏去皮,锉,酒洗,焙  知母锉,酒洗,焙干各一两(各30g)  肉桂五分(1.5g)    [用法]  上为细末,热水为丸,如梧桐子大。每服一百丸,空心白汤下,顿两足令药易上行(今世用法:上药为末,水泛为丸。每次9g,每日1—2次,温开水送服)。    .  [成效]  清热滋阴,通关利尿。  [主治]  热在下焦之癃闭。小便不通,小腹胀痛,尿道涩痛,口不渴。  [病机阐发]  本方证次要由热在下焦,膀胱气化倒运而致。“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”(《素问.灵兰秘典论》)。热在下焦,导致膀胱气化倒运,故小便不通,尿道涩痛,或有热感;水湿不行,气机碰壁,故小腹胀满;阴分受邪,热邪熏蒸,津液上腾,故口得以暂润而不渴。  [配伍意思]  本方证为热蕴膀胱,气化倒运,兼有阴伤。李呆曰:“热在下焦,填塞利便,须用感南边寒水之化,气味俱阴之药,以除其热,泄其闭塞”(《兰室秘藏》卷下)。故治宜清热滋阴,通关利尿。方中黄柏苦寒,人肾与膀胱,善清下焦之热,使热去而津存,为君药。正如罗美所说:“此时以六味补水,水不克不迭遽生也;以生脉保金,金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾,则能杀龙家之沸火,是谓浚其源而安其流”(《古今名医方论》卷4)。知母苦寒而质润多脂,寒可清热,以加强黄柏清泄下焦邪热之功;且可滋阴养液,使已伤之津液得补,阴足阳化,气化出矣,为臣药。肉桂辛热,既可引火归源,使火安其位,不肆虐伤津;又可通阳化气,使膀胱气化得行而小便自通,为佐药。李畴人谓:“知母、黄柏苦寒,泻下焦相火而平虚热,少用肉桂通阳化气,则。肾阳振动,膀胱气化得力,使知、柏纯阴不致僵滞。乃滋肾在知、柏,通关在肉桂”(《医方提要》)。其说甚为确当。诸药相合共奏清热滋阴,通关利尿之功。原书有“如有小便当,前阴中如刀刺痛,当有恶物下为验”字样,此恶物指血丝、血条或血块等,乃热在下焦,灼伤血络,血液离经外出而致。本方可以或许使灼热除,小便通,故恶物随之而下。    本方具有清热滋阴,奋发肾阳,化气行水之功,可以或许使下关通,小便当,主治下焦肾与膀胱阴分受热,闭塞其流而至之小便不通,故名通关丸。    本方配伍特征是,清热当中兼顾滋阴,苦寒为主佐以辛热。    [类方相比]  本方与大补阴丸均用知母、黄柏降火。但大补阴丸配伍大量滋阴药物如熟地黄、龟甲以滋阴潜阳,用于肝肾阴虚,相火亢盛而至之潮热盗汗,遗精咯血诸症,其证偏重于阴液虚;而本方仅配肉桂以通阳化气利水,用于热在下焦,膀胱气化倒运,小便不通,其证偏重于邪热盛。    本方与八正散均属清热祛湿之剂,皆治膀胱有热,气化倒运之小便不通。但本方以黄柏、知母配肉桂,成效清热滋阴,通阳化气,实用于热在下焦,灼伤肾阴者。八正散以车前子、木通、瞿麦、篇蓄、滑石配大黄、栀子,擅长清利干冷,泻火通淋,实用于膀胱干冷之证。    [临床应用]    1.证治要点  本方主治热在下焦之证,以小便不通,口不渴,舌红脉数为证治要点。    2.加减法  方中可加桔梗,以宣上焦,助利尿;干冷较甚者,可加车前子、滑石、猪苓、木通等以加强渗湿清热,利尿通淋浸染;气虚者,加黄芪、白术以益气;阴虚者,加生地、女贞子等以养阴;热毒甚者,加葎草、贯仲等以清热解毒;兼瘀血者,加琥珀以利尿通淋,活血化瘀。若服本方结果欠佳,可共同肉桂、芫花外敷中极穴以助膀胱气化而利尿。    3.本方今世经常使用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路净化、急性肾小球肾炎、严峻性排尿迟缓综合征、前列腺摘除术后排尿成效芜杂等而属热在下焦者。    [应用留心]  脾虚食少便溏者,不宜应用本方;尿道瘀阻,肾气虚弱而致的小便不通,不宜应用本方。    [源流倒退]  通关丸,一名滋肾丸,为金代名医李呆所创,出《兰室秘藏》卷下小便淋闭门,治“热在下焦血分”,“不渴而大燥,小便不通”之证。原书冠以“滋肾”之名者尚有两方,均见卷上眼耳鼻门。一为加味滋肾丸,即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏,主治眼内障;一为疗本滋。肾丸,即本方去肉桂,主治肾虚目昏。三方皆有黄柏、知母为焦点,清热泻火以保肾阴。昆裔医家宗其旨,衍化形成为了若干新的丹方。用于利尿通淋方面的,如《古今医鉴》卷8之通关丸,即在本方的根抵上加滑石、木通,主治热在下焦血分,小便不通,兼治诸淋;《鲁府禁方》卷2去肉桂加青盐,名加味滋肾丸,主治热淋管痛,并两足热;《杂病证治新义》加车前、木通、滑石,名加味滋肾汤,主治干冷结于下焦之淋病,尿意频数,淋沥不顺畅。用于此外方面的,如《医方集解.补养之剂》黄柏滋肾丸,即本方去肉桂,加黄连清心泻火除烦,主治上热下冷,水衰心烦。    李呆当前,本方的临床应用有所延伸扩张。如《卫生宝鉴》卷6用本方“治下焦阴虚,腰膝软而无力,阴汗,阴痿,足热不克不迭履地”;《证治准绳.疡医》卷2“治疮疡肾经阴虚,发热作渴,便赤足热”;《医学正传》卷5“治耳鸣耳聋”;《医学入门》卷5“治睛痛有火者”,此乃肝肾阴虚,虚火上炎之候。(临证指南医案》曾多处应用本方:卷1用治肾虚有热,腿肢筋骨痛;卷3用治遗泄;卷4用治足麻偻废;卷6用治火升头痛,往来交游无定期,咽喉垂下,心悸,二便不爽及带下不已;卷8用治久疝、疝瘕、风火证,头巅至足麻木刺痛等。上述诸证虽各不沟通,但细细斟酌,皆不外肾虚有热。《薛氏医案》则用本方“治小儿脾肺积热作喘”。其热虽不在下焦,仍用本方清热利尿,导热上行,有上病下取之意。此外,《医学百科全书。丹方学》还用本方治疗热盛伤阴之肺痿。可见,举凡既有热邪又有阴伤者,不管病在下焦照旧上、中焦,都可投本方泻火保阴,引热上行而获效。在剂型方面,原方以熟水为丸,《中药成药学》以蜜制为丸,《丁甘仁医案》卷6改为汤剂。在炮制方面,原方黄柏、知母二药是用酒洗,焙;《中药成药学》却为盐制,以盐味咸人肾,引药达病所也。    [疑难阐释]    1.对付方中滋肾药  通关丸别名滋肾丸,可见作者觉得本方有滋肾之功。那末方中何药滋肾?对此向来七嘴八舌,有曰黄柏者,如罗美曰:“惟急用黄柏之苦以坚肾,则杀龙家之火……是以坎盈客而流渐长矣”(《古今名医方论》卷4);王肯堂亦说:“黄柏之苦寒,泻热补火润燥”(《证治准绳.类方》卷6)。有曰知母者,如徐大椿曰:“知母润燥,滋肾水之不够”(《医略六书。杂病证治》卷4)。有曰黄柏、知母者,如汪昂云:“黄柏苦微贱辛,泻膀胱相火,补肾水不够,人肾经血分;知母辛苦寒滑,上清肺金而降火,下润肾燥而滋阴,故二药每相须而行,为补水之良剂”(《医方集解.补养之剂》)。另有觉得方中无滋肾之药者,如刘德仪曰:“滋肾丸并没有津润津润肾阴之药,其意在降火利湿,火清湿去而保肾阴”(《中药成药学》)。考《兰室秘藏》名曰“滋肾”的丹方尚有两首,一为加味滋肾丸,即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏;一为疗本滋肾丸,即本方去肉桂。三方的形成中皆有知母、黄柏。不言而喻,李呆原意是用黄柏和知母来“滋肾”的。我们觉得本方之滋肾次要经由过程两个方面来完成:一是以苦寒之黄柏清泻下焦之火,使火去而肾阴得保;二是以凉润之知母津润津润肾阴,使阴生则能制火,同时其也有清热浸染,可加强黄柏清热泻火之功。正如李畴人所说:“乃滋肾在知、柏,通关在肉桂”(《医方提要》)。以滋阴与清热二者相较,则本方重在清热泻火,方证病机应以热在下焦为主。  2.对付“热在下焦血分”  原书云:“如不渴而小便不通者,热在下焦血分。”我们觉得此血分差别于卫气营血辨证中之血分,而是指下焦为阴,也就是说“下焦”、“血分”为意思沟通的词叠用。如李杲在原书中曰:“热闭于下焦者,肾也,膀胱也。乃阴中之阴,阴受热邪,闭塞其流。”精湛莫测,原书中的血分即“阴受热邪”中的“阴”,亦即肾、膀胱。原书又日:“热火之邪,而闭其下焦,使小便不通也。”再次明示下焦与血分意同,择一即可。此外,口不渴着实不必定为热在血分,“凡病在下焦者,皆不渴也”(《医学正传》卷2)。  3.对付用法中的“顿两足”  本方证之病变部位在下焦,丸剂普通无汤剂流畅,多涩而难行,为使药力登时抵达病所,故“顿两足令药易上行故也”(《兰室秘藏》卷下)。此外,顿两足也无利于恶物从下排挤。    [方论选录]    1.李呆:“如不渴而小便不通者,热在下焦血分,故不渴而大燥,小便不通也。热闭于下焦者,肾也,膀胱也。乃阴中之阴,阴受热邪,闭塞其流。易上老云,寒在胸中,遏绝不入,热在下焦,填塞利便。须用感南边寒水之化,气味俱阴之药,以除其热,泄其闭塞。《内经》云,无阳则阴无以生,无阴财阳无以化。若服淡渗之药,其性乃阳中之阴,非纯阳之剂。阳无以化,何能补重阴之不够也?须用感地之水运而生大苦之味,感天之寒药而生大寒之气。此气味俱阴,乃阴中之阴也。大寒之气,人禀之生膀胱。寒水之运,人感之生肾。此药能补肾与膀胱。受阳中之阳,热火之邪,而闭其下焦,使小便不通也。夫用大苦寒之药,治法当寒因热用。又云,必伏其所主而先其所因。其始则气同,其终则气异也。”(《兰室秘藏》卷下)    2.虞抟:“上二味气味俱阴,以同肾气,故能补肾而泻下焦火也。桂与火邪同体,故以寒因热用。凡病在下焦者,皆不渴也。”(《医学正传》卷2)    3.吴昆:“肾火起于涌泉之下者,此方主之。热自足心直冲股内而人腹者,谓之肾火,起于涌泉之下。知、柏苦寒,水之类也,故能滋益肾水;肉桂辛热,火之属也,故能假之反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”(《医方考》卷2)    ,    4.王肯堂:“《内经》曰:热者寒之。又云:肾恶燥,急食辛以润之。以黄柏之苦寒,泻热补水润燥,故觉得君;以知母之苦寒,泻肾火,故觉得佐;肉桂辛热,寒因热用也。”(《证治准绳.类方》卷6)    5.罗美:“此丸为肾家水竭火炎而设。夫水竭则肾涸,肾涸则下泉不钟,而阳盛于上,斯喉痹、痰结、烦躁之证作;火炎则金伤,金伤则泽嫫高源,无以蒸昀布沤,斯声嘶、咳血、焦痿之证生。此时以六味补水,水不克不迭遽生也;以生脉保金,金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾,则能杀龙家之沸火,是谓浚其源而安其流;继用知母之清以凉肺,则能全破伤之燥金,是谓沛之雨而腾之露;然恐水火不相人而相射也,故益以肉桂之反佐为用,兼以导龙归海,是以坎盈客而流渐长矣。此滋肾之旨也。”(《古今名医方论》卷4)    6。柯琴:“水为肾之体,火为肾之用,人知肾中有水始能制火,不知肾中有火始能致水耳。盖天终身水,一者,阳气也,即火也。气为水母,阳为阴根,必火有所归,斯水有所主,故反佐以桂之甘温,引知、柏人肾而奏其效。此相须之殷,亦承制之理也。”(录自《古今名医方论》卷4)    7.汪昂:“此足少阴药也。水不胜火,法当壮水以制阳光,黄柏苦微贱辛,泻膀胱相火,补肾水不够,人肾经血分;知母辛苦寒滑,上清肺金而降火,下润肾燥而滋阴,人肾经气分,故二药每相须而行,为补水之良剂。肉桂辛热,假之反佐,为少阴引经,寒因热用也。”(《医方集解.补养之剂》)    8.王子接:“东垣滋肾丸,原名通关丸。《难经.关格论》云:关则不得小便。口不渴而小便不通,乃下焦肾与膀胱阴分受热,闭塞其流,即《内经》云无阴则阳无以化也。何则?膀胱禀大寒之气,肾感寒水之运,运气运限窒塞,故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药,除其热,泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热,知母清金水之源,一燥一润,相须为用,佐以肉桂,寒因热用,伏其所主而先其所因,则郁热从小便而出,而关开矣。再议膏粱酒湿,毁伤肾水,以致关阴者,亦能使火逆而为格阳,或为呃逆,为咽痛。东垣尝谓阴火上冲,而吸气不得人,胃脉反逆,阴中伏阳,即为呃。又谓肾虚蒸热,脚膝无力,阴痿、阴汗,冲脉上冲而为喘、为咽痛者,用之亦效。”(《绛雪园古方选注》卷中)    9.徐大椿:“肾水不够,阴火炎而神机闭遏,不克不迭开发灵动,故舌本倔强,舌音不正焉。黄柏泻热,清阴火之上炎;知母润燥,滋肾水之不够;肉桂导火归原,足以开发神机而正舌音也。蜜丸滚水下,使阴火下潜,则心肾交通而水火既济,安有舌本倔强,舌音不正之患乎?此壮水导火之剂,为阴火上炎舌强之专方。”(《医略六书.杂病证治》卷3).    “妊娠肾水不够,不克不迭施化津液,故小便不通,即无阴则阳无以化,小腹鼓胀,胎孕不安焉。知母滋肾水不够,黄柏降龙火之不够,稍佐肉桂之辛温以导水闭也。白蜜丸之,沸汤下之,俾阳化阴施,则肾水内充,而膀胱无闭塞之患,小便无不通之虞,其臌胀无不退,胎孕无不安矣。”(《医略六书.女科指要》卷3)    工O.李畴人:“知母、黄柏苦寒,泻下焦相火而平虚热,少用肉桂通阳化气,则肾阳振动,膀胱气化得力,使知、柏纯阴不至僵滞。乃滋肾在知、柏,通关在肉桂。治阴虚阳结气闭而小便不通之症,与干冷秘结,肺脾之气不化者,未可同语。”(《医方提要》)    u.李飞,等:“本方在昆裔方书中亦名通关滋肾丸、滋肾通关丸,具有滋肾降火、助气化之功,实用于热在下焦,气化倒运,小便不通者。方中重用黄柏、知母为君,以泻下焦肾经之火,知母并能滋阴而润燥;反佐以少量之肉桂,助膀胱气化以通小便。李畴人谓此方:'滋肾在知、柏,通关在肉桂。’很有意见。本方原治:'不渴而小便闭,热在下焦血分也’,昆裔医家扩张其用。譬如罗天益《卫生宝鉴》用于下焦阴虚,腰膝软而无力,阴汗,阴痿,足热不克不迭履地;薛已《校注妇人良方》用其治下焦阴虚,小便倒运,肚腹肿胀,或皮肤胀裂,眼睛突出,并称其为'神剂’,李梃《医学入门》又用于阴虚火动之耳鸣耳聋;王肯堂《证治准绳》则用其治疮疡肾经阴虚,发热作渴,便赤足热等。以上诸书所谓'阴虚’,实践上均部属焦有热,热灼阴伤而至。黄柏、知母均为苦寒之品,能清热降火,肉桂导火归原,公司资讯使热清火降,则真阴自复。若肾水不够而肾火又甚者,法当滋阴与降火偏重,须用知柏地黄丸之类,方能获效。”(《中医历代方论选》)    [评议]  李呆借用《内经》“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”的实践叙说方证病机及配伍道理深化确当。对付本方证之病变部位,有些医家觉得在肾,如吴昆曰:“肾火起于涌泉之下者,此方主之”;王肯堂曰:“肾恶燥,急食辛以润之”;汪昂曰:“此足少阴药也”;徐大椿曰:“肾水不够,阴火炎而神机闭遏”。而罗美首先必然“此丸为肾家水竭火炎而设”,接着又提到火炎金伤,并“用知母之清以凉肺。”李杲自身则觉得:“热闭于下焦者,肾也,膀胱也”;王子接亦曰:“口不渴而小便不通,乃下焦肾与膀胱阴分受热,闭塞其流”。我们应承后等同念,即热在下焦肾与膀胱,灼伤阴液,斗气化无力,小便不出。本方何药为君?有曰黄柏者,有曰黄柏、知母者。我们觉得前等同念相比确当,方中用黄柏泻热,清阴火之上炎为君;知母润燥,滋肾水之不够为臣。二者相配,则灼热去,阴液复,有相得益彰之妙。    [验案举例]    1.癃闭  《名医类案》卷9:东垣治一人,病小便倒运,目睛突出,腹胀如鼓,膝以上坚硬,皮肤欲裂,饮食且不下。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰,疾深矣,非精思不克不迭处。思当午时曰,吾得之矣!内经有云:膀胱者,津液之府,必气化乃能出焉。今服淡渗之药而病益甚者,是气不化也,启元子云,无阳则阴无觉得生,无阴则阳无以化。甘淡气薄,皆阳药,独阳无阴,其欲化得乎?明日以滋肾丸群阴之剂投之,再服而愈。    《名医类案》卷9:东垣治长安王善支,病小便不通,渐成中满,腹大,坚硬如石,梗阻之极,腿脚坚胀,裂出黄水,双睛突出,昼夜不得眠,饮食不下,苦楚不行名状。伊戚赵谦甫诣李求治视归,从夜至旦,耿耿不寐。究记《素问》有云,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。又云,膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。此病小便癃闭,是无阴而阳气不化也,凡利小便之药,皆淡味渗泄为阳,只是气药,阳中之阴,非南边寒水,阴中之阴所化者也。此乃奉养太过,膏粱积热损南边之阴。、肾水不够,膀胱肾之室,久而干涸,小便不化,火又逆上,而为呕哕,非膈上所生也。独为关,非格病也。洁古云,热在下焦,填塞利便,是关格之法。今病者内关外格之病悉具,死在晨夕。但治下焦可愈。到处以禀南边寒水所化大苦大寒之味者,黄柏、知母,桂为引用。丸如桐子大,沸汤下二百丸。少时来报,服药转眼,如刀刺前阴火烧之痛,尿如瀑泉以涌出。卧具皆湿,床下成流。傲视之间,肿胀散失。李惊喜曰,大哉圣人之言,岂可不遍览而执一者也。其症小便闭塞而不渴,时见躁者是也。凡诸病居下焦皆不渴也。二者之病,一居上焦,在气分而必渴;一居下焦,在血分而不渴。血中有湿,故不渴也。二者之殊,至易别耳。    《名医类案》卷9:滑伯仁治一妇,年六十余,病小溲闭若淋状,小腹胀,口吻渴。诊其脉沉且涩,曰此病在下焦血分,阴火盛水不够。法当治血,血与水同,血有形而气有形。有形之疾,当以有形之法治之,即以东垣滋肾丸服之而愈。  、2.小便淋沥  《续名医类案》卷20:薛立斋治一妇人,素善小便淋沥倒运,月经不调半载矣。或两胁胀闷,或小腹作痛,或寒热往来,或胸乳作痛,或咽喉噎塞,或两脚筋牵,或肢节结核,面色青黄不泽,形气日瘦,左关弦洪,右关弦数。此郁怒伤肝脾,血虚气滞为患。朝用加味归脾汤,以补脾气、解脾郁、祛怒火。夕用滋肾丸、生肝散,滋肾水以生肝血,抑怒火,舒筋膜。兼服月余而愈。    3.淋浊  《临证指南医案》卷3:汪,脉左坚人尺,干冷下坠,淋浊痛。滋肾丸。    《临证指南医案》卷3:周,二二,便浊茎痛。滋,肾丸三钱。    案语:以上六案例皆为小便很是,症状虽差别,病机则相类,都由热在下焦。损及阴液,气化倒运而至,故均以清热滋阴,通关利尿的通关丸而治愈。    4.热淋  《蒲辅周医疗经历》:某女,30岁。三年前患过急性膀胱炎,服呋喃西林与合霉素等好转。今年在3—6月先后发四五次。现(8月15日)尿短频,尿道有灼热感,腰痛,食纳畸形。脉右寸关弦虚,右尺幽微,左寸尺沉数,左关弦数;舌质暗红,苔黄腻。属干冷蕴郁下焦,清浊互结,治宜升清降浊。萆藓三钱,益智仁一钱半,石菖蒲二钱,赤茯苓二钱,山茵陈二钱,泽泻一钱半,黄柏(盐水炒)一钱半,知母一钱半,上肉桂(去粗皮细末冲服)二分,白通草一钱,3剂。服上药6剂,并自用六一散代茶饮,尿频及尿道灼热感均加剧。脉沉稍微数,左关弦数,舌淡苔白腻。仍宜和脾利湿。原方去菖蒲,加滑石三钱,甘草梢五分,生白术一钱。五剂。服药后症状磨灭。    案语:此案用萆薢分清饮合滋肾通关丸加减,重在清利干冷,升清降浊,方药对证,故药后症状磨灭。    5。肢体痛麻  《临证指南医案》卷1:王氏痛从腿肢筋骨,上及腰腹,贯于气量气度,若素日经来带下,其症亦至。此素禀阴亏,冲任奇脉空旷,凡春交,地中阳气升举,虚人气动随升,络血失养,诸气横逆,面赤如赭,饥不欲食,耳失聪,寤弗成寐,阳浮,头绪交空显明。先和阳治络。细生地  生白芍,生鳖甲,生龟甲,生龙骨,糯稻根,煎药送滋肾丸一钱半。又,前用滋肾丸,痛缓。面浮跗肿,血气俱乏,内风泛越。经言风胜则动,湿胜则肿。阴虚多热之质,议先用虎潜,每服四钱,四服。    《临证指南医案》卷4:朱,足麻偻废,大热阴伤,内郁,大便不通,由器量不舒病加,先用滋肾丸四钱,盐汤下四服。    案语:腿肢筋骨痛或足麻偻废差别于上述小便很是诸症,但机制有沟通的地方。前案乃阴血不够,络脉失养,加之湿邪停止,后者系大热阴伤。故前案用本方加味滋其阴血,去其干冷,活其络脉,后案用原方泻火滋阴而愈。    《临证指南医案》卷8:朱,头巅至足麻木刺痛,热炽。滋肾丸。    案语:病虽重新至足,但为热邪而至无疑,故用滋肾丸清热泻火,引邪由小便而出。    6.火风疾苦悲戚  《临证指南医案》卷8:王,脉数而细,忽痛必热肿,且痛来麻利。思五行六气之流行,最速莫如火风。高年脂液久耗,人身之气,必左升右降。相火寄于肝,龙火起于肾,并从阴发越。本乎根蒂先亏,内乏藏纳之职司矣。每日服东垣滋肾丸三钱,秋石汤送,以泻阴中之伏热。    案语:高年脂液久耗,又伤风火,实中夹虚,滋肾丸清热、养阴邪正兼顾,故治之甚当。    7.暮夜痛甚  《临证指南医案》卷8:张,初受寒湿,久则化热,深化阴分,必暮夜痛甚。医用和血驱风,焉能直人阴分?议东垣滋肾丸,搜其深藏伏邪。肉桂八钱忌见火,黄柏四两,知母四两,俱盐水炒,水泛丸。    案语:本案虽初受寒湿,但久郁化热,且深化阴分,伤及阴血,故暮夜痛甚。用滋肾丸异常合拍。    8.二便不通  《临证指南医案》卷4:李,三十四岁。能食知味,食已逾时乃胀,小便倒运,气坠愈不肯出,大便四日一通。沉在小肠火腑,先用滋肾丸。每早服三钱。淡盐汤送。    9.遗泄  《临证指南医案》卷3:程,左脉刚坚,火升,样子模样形状欲昏,片霎平复,仿佛无病。此皆劳心,五志之阳动,龙相无制,当有遗泄之状。先用滋肾丸三钱,淡盐汤送。    10。郁证  《临床指南医案》卷6:徐氏,火升头痛,往来交游无定期,咽喉垂下,心悸,二便不爽,带下不已,固奇经,通补阳明,及养肝熄风,展转未能却病。病从情志外伤,治法唯宜理偏,议先用滋肾丸三钱,早上淡盐汤送,四服。  案语:案8非但小便倒运,另有大便不通,症虽先后有别,实则同为干冷、阴伤。小肠干冷,气化不行则小便倒运,干冷停止,津不下渗,加之阴亏则肠失润滑,大便不通,故可以或许一方治之。案9因劳心,五志之阳动,龙相无制而遗泄。滋肾丸滋阴泻火,使龙相得制,遗泄自止。案工0亦是病在上焦,属火升为患,用滋肾丸滋阴泻火,引火上行。    n.疝  《临证指南医案》卷8:詹,老年久疝,因嗔怒而肿大,热痛,肝失疏泄,火腑干冷蕴结不通。温补升阳固谬,盖肝性主刚,湿闭反从燥化。此龙胆苦坚不应,议柔苦制热,反佐辛热,以开血中郁痹,用东垣滋肾丸。    《临证指南医案》卷8:倪,疝瘕结聚少腹,大便闭阻,小溲短涩,舌白渴饮,不克不迭纳谷。无对症方药,姑与滋肾丸尝服。千粒分十服。    案语:叶氏用知母、黄柏柔苦以制热,反佐肉桂辛热以开血中郁痹,辟治疝之又一道路。惟此方仅实用于肝失疏泄,火腑干冷蕴结不通之证,学者不行不辨。    12。肾囊痈  《回春录新诠》:胡蔚堂,年近古稀,患囊肿,小溲赤短,寒热如疟。孟英曰:非外感也,乃久蕴之干冷恶劣,气机还没有发泄,予五苓散合滋肾丸加楝实、栀子、木通,两剂后,囊间出腥粘黄水甚多,小溲渐行,寒热亦去,继用知柏八味去山药、萸肉,加山栀子、楝实、芍药、苡仁等,久服而愈。    案语:干冷之邪瘀塞经络而成囊肿,邪毒恶劣内踞,膀胱腑气不行,发为寒热而小便倒运,究与外感风寒之邪自表侵内有别也,然而古稀之年,肝肾先馁,肾虚而腑不消事,用五苓散通腑去湿而伐肾邪,加知、柏、栀、楝、木通等以清利下焦干冷。取效后,继用八味肾气丸去淮山、萸肉之收敛,恐其留邪,更为栀、楝、白芍、苡仁益肾柔肝,兼清干冷,病渐向愈。    [临床报道]    1、外科    1.前列腺肥大  用通关丸加味治疗前列腺肥大24例。症状:尿频、尿急、尿流变细15例,排尿费力、排尿踌躇、尿淋漓6例,尿潴留3例。前列腺增生程度:工度8例、Ⅱ度u例、Ⅲ度5例。药用:黄柏、牛膝各15g,肉桂、山甲片、芒硝各6g,知母、大黄、桃仁各lOg,款项草、黄芪各30g,茯苓20g。偏寒加附子,肉桂量可加至lOg,减去知母;肿甚加车前子、防己;大便秘结加花粉,芒硝用量可加至lOg;尿道灼热疾苦悲戚加滑石、生地;睾丸、精索胀痛分明加延胡索、荔枝核;腰骶酸痛加杜仲、续断;性成效消退加淫羊藿、黄精;前列腺液中或精液中有红细胞者,加旱莲草、茅根;前列腺质偏硬,上下不服或有结节者,加莪术、鳖甲、龟甲。终局:显效(临床症状磨灭,肛门指检前列腺至少放大1度,排尿畅达)6例,好转(临床症状加剧或磨灭,肛门指检前列腺均有差别程度放大)14例,无效(临床症状无改良)4例“j。    2.癃闭  用通关丸治疗癃闭35例。药用:知母、黄柏各12g,肉桂5g(后下),水煎分两次温服。15天为一疗程。随证加减。终局:8例临床痊可(排尿畅达,一年内未复发);13例显效(小便倒运,点滴窘蹙改良,排尿畅达,半年内未复发);11例有    .效(排尿滴沥磨灭,仍尿出无力);3例无效(仍有重大尿潴留,或肾成效不全)。总有用率92%。本组病便服药至少12天,至多3疗程uj。    3。排尿迟缓综合征  用通关丸加味作煎剂治疗排尿迟缓综合征15例。全体患者排尿时光均逾越6秒,以至达数分钟,且伴有心情严峻。病史短者1年,长者10年。药用:黄柏、知母、肉桂、生地、竹叶各lOg,水煎服,日1剂。一周为1疗程。终局:显效(民众排尿场合下严峻状况磨灭;尿排时光小于6秒钟)8例,匀称治疗24天;有用(排尿时严峻形态好转,尿排挤时光有分明膨胀)4例,匀称治疗37天;无效(治后症状无改良)3例,匀称40天L3j。    4.肾绞痛  将通关丸改为散剂,治疗26例肾绞痛,疗效较着。所治患者均有腰腹绞痛,尿频,排尿费力等症状,于就治时登时用温开水送服上药1g,大都患者在3—5分钟内疾苦悲戚加剧,10分钟内疾苦悲戚大减,20分钟绞痛根抵减缓。若数分钟内绞痛不减者,可延续服药末lg。普通患者初度服药半小时再服药1g,此后可3小时服药1g,每日4次。经上述治疗后,普通于3天内绞痛可齐全掌握L4j。*  2、妇产科    1.妊娠期急性尿路净化  用通关丸加味治疗妊娠期急性尿路净化56例。次要症状为小便频数、短涩、刺痛、小腹拘急,或恶寒发热,或腰酸腰痛,肾区叩痛。药用:淡盐水炒黄柏、淡盐水炒知母、蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草各20~30g,肉桂5g,竹叶lOg。气虚加黄芪、白术;阴虚加生地、女贞子、地骨皮;干冷甚加地丁草、石韦;热盛者加葎草、贯仲、大小蓟。终局:除2例无效,其余均临床症状磨灭,小便化验阴性。个中服l一3剂34例,4—7剂16例,8一10剂6例L5J。  2.产后尿潴留  用通关丸治疗产后尿潴留20例,均系初产妇,用西药、热敷、导尿等法治疗,未见分明结果。个中有慢性泌尿系炎症史者7例,导尿引发尿路净化者4例。年岁22—30岁,病程2—6天。药用:黄柏、车前子、猪苓、知母各15g,肉桂3g,桔梗、木通各12g,茯苓20g,滑石30g。气虚加党参、黄芪;脉数发热,炎症分明加蒲公英、银花;大便秘结加大黄。终局:17例患者仅用内服药,个中至多3剂,至少1剂,最快12小时排尿,最慢60小时内排尿。72小时内仍未排尿的3例患者,加外用药(芫花9g,肉桂3g,共研细末,面粉调成糊状,敷中极穴一晚上)后均在工2小时内排挤小便L0j o

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